در پی انتشار اخباری مبنی بر دریافت نسخه یک میلیون تومانی برای درمان سرماخوردگی یک بیمار ۵۰ ساله در یک مرکز خصوصی، سازمان تأمین اجتماعی با صدور جوابیه‌ای رسمی، به تشریح ابعاد مختلف این اتفاق و دلایل پشت پرده چنین هزینه‌هایی پرداخت. این سازمان ضمن تأکید بر نقش محوری طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در مدیریت هزینه‌ها، به عدم پوشش بیمه‌ای برخی داروهای خاص اشاره کرد.
ریشه مشکل در نظام سلامت: نبود پزشک خانواده و نظام ارجاع برای مدیریت هزینه‌های درمانی سرماخوردگی
سازمان تأمین اجتماعی معضل اصلی در بروز چنین مواردی را ناشی از مراجعه مستقیم بیماران به پزشک و مراکز درمانی، بدون هدایت و راهنمایی صحیح دانست. این شیوه اغلب منجر به تحمیل هزینه‌های سنگین بر بیمار می‌شود. در همین راستا، طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع به عنوان یکی از اولویت‌های اصلی نظام سلامت در دولت چهاردهم و سازمان تأمین اجتماعی مطرح شده است. امید می‌رود با اجرای سراسری این طرح، عموم مردم از مزایای آن در کاهش و مدیریت هزینه‌های درمانی سرماخوردگی و سایر بیماری‌ها بهره‌مند شوند. این نظام با هدف ساماندهی مراجعات، کاهش ازدحام در مراکز تخصصی و ارائه خدمات درمانی اولیه و جامع توسط پزشکان عمومی طراحی شده است.
جزئیات نسخه یک میلیون تومانی سرماخوردگی؛ مراجعه نامناسب و هزینه‌های مازاد
بر اساس توضیح سازمان تأمین اجتماعی، ماجرای نقد و اعتراض بیمه‌شده‌ای که با «نسخه یک میلیون تومانی سرماخوردگی» مواجه شده بود، دقیقاً نتیجه نقص موجود در سیستم سلامت کشور و انتخاب مسیر درمانی نامناسب است. این بیمار ۵۰ ساله برای درمان سرماخوردگی خود به متخصص کودکان شاغل در یک مرکز خصوصی مراجعه کرده و به تبع آن متحمل هزینه‌ای گزاف شده است. این در حالی است که بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی می‌توانند با مراجعه به یکی از مراکز درمانی ملکی این سازمان، خدمات درمانی را به طور کامل رایگان دریافت کنند. همچنین، در صورت مراجعه به مراکز دانشگاهی و دولتی نیز، معاینه و درمان با پرداخت فرانشیز بسیار اندک صورت می‌گیرد و هزینه‌های درمانی سرماخوردگی به مراتب پایین‌تر خواهد بود.
داروهای تقویتی و تزریقی؛ خارج از پوشش بیمه پایه درمانی و افزایش هزینه سرماخوردگی
سازمان تأمین اجتماعی همچنین خاطرنشان کرد که بر اساس مستندات موجود، داروهای تجویزی توسط متخصص کودکان در این پرونده، عمدتاً از نوع داروهای تقویتی و تزریقی بوده‌اند. لازم به ذکر است که طبق مصوبات هیئت محترم وزیران، این دسته از داروها در فهرست داروهای مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار ندارند و صرفاً در صورت تجویز برای شرایط خاص و با تأیید پزشک متخصص مربوطه و ضوابط مشخص، ممکن است شامل پوشش بیمه‌ای شوند. تعهدات و خدمات سازمان‌های بیمه‌گر توسط شورای عالی بیمه تدوین و تصویب شده و جهت اجرا به سازمان‌هایی نظیر تأمین اجتماعی ابلاغ می‌شود. این موضوع تأثیر مستقیمی بر میزان پرداخت از جیب بیماران برای درمان سرماخوردگی و سایر بیماری‌ها دارد و بیماران باید از این قوانین آگاهی کافی داشته باشند.
راهکارهای کاهش هزینه‌های درمانی سرماخوردگی و چالش‌های پیش رو
حادثه «نسخه یک میلیون تومانی سرماخوردگی» یک بار دیگر اهمیت آگاهی‌بخشی عمومی درباره مسیرهای صحیح دریافت خدمات درمانی و حدود پوشش بیمه‌ای را برجسته ساخت. برای جلوگیری از تحمیل هزینه‌های درمانی بالا و ناخواسته، به‌ویژه برای بیماری‌های شایعی مانند سرماخوردگی، نکات زیر حائز اهمیت هستند:
لزوم آگاهی از سطوح ارجاع و خدمات بیمه‌ای: بیماران باید پیش از مراجعه به متخصصین یا مراکز درمانی خصوصی گران‌قیمت، ابتدا به پزشکان عمومی یا مراکز درمانی ملکی سازمان‌های بیمه‌گر خود مراجعه کنند. این رویکرد نه تنها به کاهش هزینه‌ها کمک می‌کند، بلکه تضمین‌کننده دریافت خدمات درمانی مناسب در سطح اولیه است و از ارجاع غیرضروری به متخصصین جلوگیری می‌کند.
بررسی دقیق پوشش بیمه‌ای داروها: بیمه‌شدگان باید همواره قبل از تهیه داروهای گران‌قیمت، به خصوص داروهای تقویتی و تزریقی که غالباً خارج از تعهد بیمه‌های پایه هستند، از شمول یا عدم شمول بیمه برای آن داروها اطمینان حاصل کنند. مشورت با داروساز یا کارشناس بیمه در این زمینه می‌تواند مانع از پرداخت هزینه‌های مازاد شود.
اجرای موفق و گسترده طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌تواند گام بلندی در جهت ساماندهی نظام ارائه خدمات سلامت و کنترل منطقی هزینه‌های درمانی سرماخوردگی و دیگر بیماری‌ها در کشور باشد، که در نهایت به نفع بیماران و کل سیستم بهداشت و درمان خواهد بود. آگاهی عمومی و مسئولیت‌پذیری بیماران در انتخاب مسیر درمانی نیز نقش مکملی در این راستا ایفا می‌کند.
مجله زیبایی و سلامت دکتر آناهیتا کریمی
مطالب مرتبط
- مدیرکل روابط‌عمومی وزارت بهداشت، چالش‌ها و نیازهای مراکز انتقال خون را بررسی کرد
- موج جدید آنفلوآنزا نگران‌کننده شد؛ افزایش چشمگیر بیماران بدحال در کشور
- آنفلوآنزا عامل تب ناگهانی و بدن‌درد شدید است؛ آلودگی هوا مقصر نیست
- انجمن مدیریت و اقتصاد دارو با ترکیب هیأت‌مدیره جدید فصل تازه‌ای از فعالیت‌ها را آغاز کرد
